一、案情简介

【案例1】被保险人A系外来务工人员，雇主为包括其在内的所有员工投保了团体意外伤害保险。

某日早晨，被保险人被发现死在出租屋内，公安机关接到群众报案：“在X小区X幢X号，一租客躺在床上不动了”。

公安机关的《尸检记录》显示：“死者于X年X月X日被发现死于X小区X幢X号室内床上。经尸检，死者尸长170cm，发育正常，营养中等。贴身穿红色平角短裤……躯干部：体表未见明显外伤性改变。”公安机关调查后最终出具《非正常死亡事件调查报告》一份，结论为“他杀依据不足”。家属不要求进行尸体解剖。

因保险公司拒赔，家属向法院提起诉讼。

【案例2】被保险人B系村民，其所在的股份经济合作社为其投保了团体意外保险。

某日，被保险人在自家茶山采茶叶时摔了一跤，被保险人起身后又自行驾车前往市场贩卖茶叶。在市场内被人发现晕倒，送医后抢救无效去世。

家属认为其系摔倒导致死亡，向保险公司申请理赔。因保险公司拒赔，家属向保险公司提起诉讼。

【案例3】被保险人C身前投保了意外伤害保险。后遭遇交通事故，送至医院抢救，经抢救无效死亡。医院出具死亡证明称其系外伤导致死亡。保险公司顺利理赔。

二、案例分析

案例1：经法院审理后，一审二审均驳回原告全部诉讼请求。

案例2：经法院审理后，一审法院判定保险公司支付20%的保险金。原被告均未上诉。

案例3：未经诉讼，保险公司支付全额保险金。

为何三个案件的结果截然不同？关键就在于意外伤害保险的定义和理赔范围。

根据《中国银保监会办公厅关于印发意外伤害保险业务监管办法的通知》（银保监办发〔2021〕106 号）第二条的规定，意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、伤残或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。根据该定义，保险公司赔付身故保险金有两个条件：①被保险人受到意外伤害；被保险人因为该意外伤害导致死亡，即保险法上的近因原则。

案例1中，被保险人死在室内的床上，体表无外伤，即不满足条件①。案例2中，被保险人存在摔倒的事实，但不能证明因摔倒导致死亡，即不满足条件②。案件3系非常典型的意外伤害导致死亡的情形，同时满足条件①和条件②。

那为何案例2中法院会判决保险公司承担20%的保险责任。源于保险法司法解释中的一条特殊规定。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

上述规定是对民事诉讼“谁主张、谁举证”的一种例外规定，把一部分的举证责任分配给了被告。在原告无法举证证明属于承保事件时，仍可以由法院根据具体案情按照相应比例予以支持，是在立法层面对被保险人的一种倾向性的保护。

具体到案例2，虽然存在摔倒，但根据出庭作证的原告方证人称被保险人摔倒后神情如常，当下未表示有任何不适，而且被保险人事后还自行驾车离开，亦无体表存在外伤的证据，也无尸检报告证明其死亡原因，故法庭综合判定保险公司承担20%的责任。